梁先生，42歲，2025年3月8日因”反復(fù)氣促10年“入住心內(nèi)科，此前患者曾因氣促多次入住心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科治療，被診斷為：風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重度肺動(dòng)脈高壓、陳舊性肺結(jié)核、肺大泡、Ⅱ型呼吸衰竭。本次癥狀再發(fā)加重再次入院，患者病情復(fù)雜，未能獲得積極手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，呼吸衰竭合并心力衰竭使患者面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2025年4月26日患者因氣促加重轉(zhuǎn)入CCU，入室時(shí)患者氣促明顯，全身發(fā)紺，嚴(yán)重低氧血癥及CO2潴留，緊急床旁氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)過CCU團(tuán)隊(duì)積極治療一周后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，嘗試停用呼吸機(jī)拔出氣管插管，但多次嘗試患者很快又出現(xiàn)氣促，血氧低、CO2潴留加重的情況，再次緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣?？浦魅吸S曉渝主任醫(yī)師查房強(qiáng)調(diào)：“患者心肺部有不可逆基礎(chǔ)疾病、重度肺高壓，心肺功能極差，消瘦，呼吸肌代償能力差，脫機(jī)異常困難。在控制心衰治療的情況下，早期進(jìn)行心肺康復(fù)鍛煉，減少肌肉進(jìn)一步萎縮等臥床并發(fā)癥尤為重要”。

長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致膈肌萎縮、呼吸機(jī)依賴和心功能進(jìn)一步惡化。最新臨床研究顯示，早期介入的精準(zhǔn)心肺康復(fù)可使這類患者的脫機(jī)成功率提升40%，住院死亡率降低35%（American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2023），在確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，通過多參數(shù)監(jiān)護(hù)開展階梯式康復(fù)是重中之重。

▲床旁纖支鏡治療

▲黃曉渝主任在查房

因此，由心血管醫(yī)生、心臟康復(fù)理療師、心血管康復(fù)護(hù)士組成的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為患者制定了"四步走"方案：首先進(jìn)行床旁超聲評(píng)估膈肌移動(dòng)度，接著實(shí)施每日兩次的呼吸肌抗阻訓(xùn)練，然后逐步過渡到被動(dòng)-主動(dòng)體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，最后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下開展床旁踏車運(yùn)動(dòng)。這種專業(yè)康復(fù)的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精密配合：?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和氣道管理，心臟康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士執(zhí)行生命體征監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)師優(yōu)化代謝支持方案。對(duì)于機(jī)械通氣的呼衰心衰患者，規(guī)范化的心肺康復(fù)不僅是安全的，更是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。

第一關(guān)：二氧化碳“爆表”，呼吸機(jī)也犯難

梁先生的第一個(gè)生死關(guān)卡是COPD導(dǎo)致的嚴(yán)重二氧化碳潴留（正常值35-45mmHg，他高達(dá)100mmHg）。這種情況下，大腦如同被“麻醉”，隨時(shí)可能昏迷。但矛盾的是，心衰又要求嚴(yán)格控制輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

團(tuán)隊(duì)策略：“慢工出細(xì)活”的呼吸機(jī)調(diào)整：降低呼吸機(jī)送氣速度，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，避免COPD患者“氣體 trapping”（氣體 trapped在肺內(nèi)）。床旁纖支鏡清除呼吸道分泌物并行痰培養(yǎng)，調(diào)整抗感染方案，抗心衰藥物精準(zhǔn)“助攻”。

第二關(guān)：心衰+消瘦，一動(dòng)就喘怎么練？

長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、肺炎風(fēng)險(xiǎn)飆升，但梁先生的心衰讓他連翻身都?xì)獯跤酢＿^早下地可能加重心負(fù)荷，過晚則錯(cuò)過黃金期！心衰患者康復(fù)必須“量體裁衣”，盡早進(jìn)行早期活動(dòng)（包括呼吸肌訓(xùn)練、床上腳踏車鍛煉、下地站立體位鍛煉等）心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)為他定制了“三步走”計(jì)劃：

1. 床上康復(fù)：二次插管第3天，康復(fù)師就開始指導(dǎo)他做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸）。

2. 坐起訓(xùn)練：利用搖床逐步抬高體位，避免體位性低血壓。

3. 床旁站立：二次插管第7天，在呼吸機(jī)支持下，他首次站立1分鐘——雖然緊張腿發(fā)抖，但在團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)下，患者信心大增，每次訓(xùn)練配合很好。

▲下地站立體位鍛煉

▲床上腳踏車鍛煉

第三關(guān)：營(yíng)養(yǎng)和心理——看不見的“生命線”

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：梁先生身高185cm，體重僅58公斤，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)直接導(dǎo)致呼吸肌無力、脫機(jī)失敗。營(yíng)養(yǎng)科為他設(shè)計(jì)了高蛋白、易消化的“小份多餐”，并補(bǔ)充維生素和支鏈氨基酸。

心理干預(yù)同樣關(guān)鍵：插管患者易焦慮，團(tuán)隊(duì)每天用寫字板溝通和鼓勵(lì)，“知道大家都竭力幫助我，我才敢拼命咳痰、鍛煉。”梁先生說。

▲轉(zhuǎn)出普通病房

▲CCU團(tuán)隊(duì)隨訪

入住CCU第20天，梁先生成功拔除氣管插管，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)助力患者打贏一場(chǎng)“脫機(jī)戰(zhàn)役”，成功“闖三關(guān)”：降二氧化碳、抗心衰、防萎縮！這場(chǎng)“脫機(jī)攻堅(jiān)戰(zhàn)”的背后，是心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)、藥物精準(zhǔn)治療和早期康復(fù)介入的“三重奏”。