梁先生，42歲，2025年3月8日因”反復(fù)氣促10年“入住心內(nèi)科，此前患者曾因氣促多次入住心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科治療，被診斷為：風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重度肺動脈高壓、陳舊性肺結(jié)核、肺大泡、Ⅱ型呼吸衰竭。本次癥狀再發(fā)加重再次入院，患者病情復(fù)雜，未能獲得積極手術(shù)治療的時機，呼吸衰竭合并心力衰竭使患者面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2025年4月26日患者因氣促加重轉(zhuǎn)入CCU，入室時患者氣促明顯，全身發(fā)紺，嚴(yán)重低氧血癥及CO2潴留，緊急床旁氣管插管，呼吸機輔助呼吸。經(jīng)過CCU團隊積極治療一周后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，嘗試停用呼吸機拔出氣管插管，但多次嘗試患者很快又出現(xiàn)氣促，血氧低、CO2潴留加重的情況，再次緊急氣管插管、呼吸機輔助通氣。科主任黃曉渝主任醫(yī)師查房強調(diào)：“患者心肺部有不可逆基礎(chǔ)疾病、重度肺高壓，心肺功能極差，消瘦，呼吸肌代償能力差，脫機異常困難。在控制心衰治療的情況下，早期進行心肺康復(fù)鍛煉，減少肌肉進一步萎縮等臥床并發(fā)癥尤為重要”。

長期臥床會導(dǎo)致膈肌萎縮、呼吸機依賴和心功能進一步惡化。最新臨床研究顯示，早期介入的精準(zhǔn)心肺康復(fù)可使這類患者的脫機成功率提升40%，住院死亡率降低35%（American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2023），在確保血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，通過多參數(shù)監(jiān)護開展階梯式康復(fù)是重中之重。

▲床旁纖支鏡治療

▲黃曉渝主任在查房

因此，由心血管醫(yī)生、心臟康復(fù)理療師、心血管康復(fù)護士組成的心臟康復(fù)團隊，聯(lián)合營養(yǎng)師為患者制定了"四步走"方案：首先進行床旁超聲評估膈肌移動度，接著實施每日兩次的呼吸肌抗阻訓(xùn)練，然后逐步過渡到被動-主動體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，最后在嚴(yán)密監(jiān)護下開展床旁踏車運動。這種專業(yè)康復(fù)的實施需要多學(xué)科團隊的精密配合：?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整呼吸機參數(shù)和氣道管理，心臟康復(fù)醫(yī)師制定個體化運動處方，重癥監(jiān)護護士執(zhí)行生命體征監(jiān)測，營養(yǎng)師優(yōu)化代謝支持方案。對于機械通氣的呼衰心衰患者，規(guī)范化的心肺康復(fù)不僅是安全的，更是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。

第一關(guān)：二氧化碳“爆表”，呼吸機也犯難

梁先生的第一個生死關(guān)卡是COPD導(dǎo)致的嚴(yán)重二氧化碳潴留（正常值35-45mmHg，他高達100mmHg）。這種情況下，大腦如同被“麻醉”，隨時可能昏迷。但矛盾的是，心衰又要求嚴(yán)格控制輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

團隊策略：“慢工出細(xì)活”的呼吸機調(diào)整：降低呼吸機送氣速度，延長呼氣時間，避免COPD患者“氣體 trapping”（氣體 trapped在肺內(nèi)）。床旁纖支鏡清除呼吸道分泌物并行痰培養(yǎng)，調(diào)整抗感染方案，抗心衰藥物精準(zhǔn)“助攻”。

第二關(guān)：心衰+消瘦，一動就喘怎么練？

長期臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮、肺炎風(fēng)險飆升，但梁先生的心衰讓他連翻身都?xì)獯跤?。過早下地可能加重心負(fù)荷，過晚則錯過黃金期！心衰患者康復(fù)必須“量體裁衣”，盡早進行早期活動（包括呼吸肌訓(xùn)練、床上腳踏車鍛煉、下地站立體位鍛煉等）心臟康復(fù)團隊為他定制了“三步走”計劃：

1. 床上康復(fù)：二次插管第3天，康復(fù)師就開始指導(dǎo)他做下肢被動運動、呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸）。

2. 坐起訓(xùn)練：利用搖床逐步抬高體位，避免體位性低血壓。

3. 床旁站立：二次插管第7天，在呼吸機支持下，他首次站立1分鐘——雖然緊張腿發(fā)抖，但在團隊鼓勵下，患者信心大增，每次訓(xùn)練配合很好。

▲下地站立體位鍛煉

▲床上腳踏車鍛煉

第三關(guān)：營養(yǎng)和心理——看不見的“生命線”

營養(yǎng)干預(yù)策略：梁先生身高185cm，體重僅58公斤，營養(yǎng)不良會直接導(dǎo)致呼吸肌無力、脫機失敗。營養(yǎng)科為他設(shè)計了高蛋白、易消化的“小份多餐”，并補充維生素和支鏈氨基酸。

心理干預(yù)同樣關(guān)鍵：插管患者易焦慮，團隊每天用寫字板溝通和鼓勵，“知道大家都竭力幫助我，我才敢拼命咳痰、鍛煉?！绷合壬f。

▲轉(zhuǎn)出普通病房

▲CCU團隊隨訪

入住CCU第20天，梁先生成功拔除氣管插管，心臟康復(fù)團隊助力患者打贏一場“脫機戰(zhàn)役”，成功“闖三關(guān)”：降二氧化碳、抗心衰、防萎縮！這場“脫機攻堅戰(zhàn)”的背后，是心臟康復(fù)團隊、藥物精準(zhǔn)治療和早期康復(fù)介入的“三重奏”。