項(xiàng)目

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項(xiàng)目來(lái)源/申辦方

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受聘申辦者的顧問(wèn)，并接受顧問(wèn)費(fèi)（填寫具體數(shù)字）

￡?是，?￡?否

受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字）

￡?是，?￡?否

接受申辦者贈(zèng)予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字）

￡?是，?￡?否

接受申辦者贈(zèng)予的儀器設(shè)備

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的專利許可

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的購(gòu)買任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)

￡?是，?￡?否

存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票

￡?是，?￡?否

本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟(jì)利益

￡?是，?￡?否

本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔(dān)任職務(wù)

￡?是，?￡?否

研究人員承諾

作為該項(xiàng)目的研究人員，我的上述經(jīng)濟(jì)利益聲明屬實(shí)。若本人在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了目前未發(fā)現(xiàn)的上述利益沖突內(nèi)容，將及時(shí)上報(bào)倫理委員會(huì)，若未及時(shí)上報(bào)，由倫理委員會(huì)發(fā)現(xiàn)后所有后果由本人承擔(dān)。

簽名

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日期

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